Home
spacer spacer spacer spacer
spacer
Send artiklen til en venUdskriv siden 
 

Hormoner på prøve

 

I USA stoppede man tidligere på sommeren et stort forsøg om hormonbehandling af kvinder i overgangsalderen pga. en øget risiko for cancer, hjerte-kar-sygdomme, mv. Historien blev kun nødtørftigt dækket i de danske medier - hvorfor, spørger Birgit Petersson, for 30 procent af alle danske kvinder tager østrogen efter 50-års-alderen i kortere eller længere tid.

 
 
FORUM/29.8.2002 Det hører ikke til de daglige begivenheder, at meget store forskningsprojekter stoppes på grund af påvisning af kræftrisiko hos forsøgspersonerne - og slet ikke når der er tale om medikamenter, der dagligt bruges af mange mennesker. Men det var tilfældet, da man i juli i år besluttede at stoppe det store amerikanske Womens Health Initiative-projekt.

I dette sammenlignede man kvinder, der behandledes med hormoner (østrogener) efter klimakteriet, med kvinder der ikke fik denne behandling. Projektet er enormt stort efter danske forhold, nemlig med omkring 16.000 deltagere. Det var planlagt, at studiet skulle have været fortsat til 2005, men lederen af undersøgelsen valgte at stoppe tre år tidligere end planlagt, efter at man havde set en stigning i antallet af brystkræfttilfælde i den behandlede gruppe. Alle 16.000 kvinder fik et brev med posten, hvori de blev underrettet om beslutningsgrundlaget.

Selv om dette drama skete i sommerferietiden, burde sagen have givet langt større omtale i pressen, end det har været tilfældet, men måske druknede den i en næsten tilsvarende dansk sag. Her var det medicinalfirmaet Novo Nordisk, der på en noget klodset måde havde måttet trække et præparat til behandling af sukkersyge tilbage, efter at der var påvist øget kræftrisiko hos mus og rotter, der var blevet behandlet med stoffet, og dermed en potentiel kræftrisiko også for de mennesker, der var med i projektet.

I tilfældet Novo Nordisk var henvendelserne om projektets standsning ikke sendt til deltagerne, men til deres praktiserende læger. Det medførte kritik, fordi en del af deltagerne måtte læse om deres muligt øgede kræftrisiko i aviserne, idet Novo Nordisk efter de gældende regler var tvunget til at meddele Fondsbørsen om deres vanskeligheder.

Selv om der også er alvorlige etiske aspekter ved Novo Nordisk-sagen, har hormonbehandling dog mange flere principielle aspekter.

Behandlingen rettede sig nemlig i dette projekt mod raske personer og havde som formål at forebygge en række sygdomme hos kvinder, bl.a. hjerte-kar-sygdomme, med østrogen.

Spørgsmålet om hormonbehandling i og især efter klimakteriet har været omdiskuteret siden det blev muligt at fremstille det naturlige østrogen syntetisk i 1960'erne. I dag skønnes det, at ca. 30 procent af alle danske kvinder tager østrogen efter 50-års-alderen i kortere eller længere tid.

Det har været en behandling, der fra starten har sat følelser i gang hos både læger og potentielle patienter. Skal klimakterielle problemer overhovedet behandles? Alle kvinder kommer jo i klimakteriet. Er der ikke tale om en sygeliggørelse af kvinders normale livsforløb? Og selv om nogle har behov for behandling af nogle af symptomerne, f.eks. hedestigninger, hvor der er en dokumenteret effekt, er det så rimeligt at udvide brugen af hormoner til forebyggelse, således som det er ønsket fra visse lægers, især gynækologers, og ikke overraskende fra medicinalindustriens side, som dermed ville have en sikker indtægtskilde?

Gennem årene har der været et massivt pres fra disse to grupper for, at alle kvinder fra ca. 40 år og opefter skulle i forebyggende behandling med østrogen. I Danmark var en af de første fortalere for behandlingen overlæge ved Frederiksberg Hospital Paul Erik Lebech, der heller ikke lagde skjul på, at han også havde været aktiv i forbindelse med udviklingen af østrogenbehandlingen.

I et radioforedrag tidligt i 1970'erne, som han senere gentog i Psykiatrisk og Gynækologisk Selskab (de pågældende specialers videnskabelige forsamlinger), hævdede han, at det aldrig havde været meningen, at kvinder skulle blive mere end 50 år gamle. Men, fortsatte han, nu hvor lægevidenskaben havde medvirket til, at kvinder kunne blive gamle, havde man heldigvis fundet stoffet, der kunne afbøde det mangelsymptom, landvindingerne havde medført, nemlig den østrogenmangel, som fulgte af menstruationernes ophør.

Han henviste til, at middellevetiden omkring år 1900 var ca. 50 år, men havde øjensynlig, ligesom flere læger efter ham, glemt, at der til alle tider har været gamle mennesker, og at middellevetiden primært er lav, når børnedødeligheden er høj, som den også var omkring år 1900.

Af helt nye indlæg i debatten kan nævnes en løbende diskussion i Roskilde Amts lægekredsforenings blad, hvor en lokal praktiserende gynækolog håner en række kvindelige praktiserende læger, der maner til forsigtighed i forbindelse med behandlingen, bl.a. fordi de relevant peger på den øgede risiko for udvikling af brystkræft ved længerevarende behandling. Men ellers er presset tiltaget på en som regel mere elegant måde, og måske ikke underligt, her hvor kritikken omkring forebyggelse med østrogenbehandling og langtidsbehandling tager til, i stigende grad mere direkte henvendt til forbrugerne.

Østrogen er stadig receptpligtigt og dermed omfattet af lægelovens forbud mod reklame rettet til forbrugerne. Alligevel sendte medicinalfirmaet Organon i april 2002 en folder om overgangsalderen og behandlingen af denne ud til en række kvinder over 50 år. Kvindernes adresser blev opgivet som købt gennem Post Danmark, som igen gennem samarbejde med Danmarks Statistik havde kunnet oplyse om, hvilke kvinder i området der var over 50 år og dermed potentielle brugere af hormoner.

I henvendelsen anføres, at det er usædvanligt med en sådan kontakt, hvilket det også er, og man beder om kvindernes reaktion på, om en sådan fremgangsmåde kan accepteres, og om det har de pågældendes interesse. Samtidig spørges, om de er interesseret i at deltage i arrangementer om overgangsalderen.

I den medfølgende pjece, Også efter 50. Få et naturligt sexliv - også efter overgangsalderen, fremsættes udtalelser om bl.a. nedsat seksuallyst i klimakteriet, på trods af at det er vist, også i danske undersøgelser, at lysten til sex ikke mindskes i forbindelsen med klimakteriet.

Men en sådan myte, som ikke mindst kvindeforskere har gjort meget for at udrydde, kommer ind ad brevsprækken garneret med smukke billeder. I et af pjecens små indlæg om emnet skriver gynækologen Peter Østergaard: "Hormoner giver ingen øget risiko for livmoderkræft, og angsten for brystkræft er ubegrundet". Begge dele er direkte forkert. At den pågældende læge godt ved, at det nok ikke er helt rigtigt, fremgår da også af, at han lidt senere skriver: "Der er muligvis en vis risiko, hvis man fortsætter behandlingen ud over de seks år". Endvidere tilføjes at man mener, at hormonerne yder en vis beskyttelse mod hjerte-kar-sygdomme. På det tidspunkt pjecen er skrevet, er det massivt dokumenteret, at der ikke var en sådan effekt.

I nogle undersøgelser findes endda flere kvinder, der udvikler hjerte-kar-sygdomme i gruppen, der tager hormoner, end i de ikke behandlede grupper.

Der er ikke noget odiøst i, at man ønsker at bruge et lægemiddel til andre formål end det, det er udviklet til, hvis der er forhold, der tyder på, at det har effekt på andre sygdomme. Men i tilfældet med østrogen er det ikke behandling men forebyggelse, man har ønsket at bruge stoffet til, og herunder bl.a. forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme.

Begrundelsen for at begynde forebyggelse med østrogen var, at man i nogle befolkningsundersøgelser havde fundet, at kvinder, der havde brugt østrogen, sjældnere døde af hjerte-kar-sygdomme end kvinder, der ikke havde fået hormoner.

Imidlertid tydede alt på, at der i disse undersøgelser var tale om det, der kaldes "healthy women-effekten", altså en påvisning af det kendte faktum, at sunde kvinder fra gode sociale forhold dør senere end kvinder, der er udslidte og/eller har dårlige sociale forhold.

Både gynækologer og medicinalindustri er massivt blevet advaret af kritiske forskere mod at postulere, at dødeligheden af hjerte-kar-sygdomme kunne nedsættes med 50 procent ved behandling med østrogen. En påstand, som er fremsat igen og igen, nærmest som var det et mantra. I stedet opfordredes de til at afvente sammenlignende undersøgelser som den, der nu er blevet stoppet.

Både dette studie og andre viste, at det, der var forudsagt, nemlig at der var tale om en "healthy women"-effekt i de gamle undersøgelser, var rigtigt. Tværtimod fandtes øget forekomst af hjerte-kar-sygdomme i den behandlede gruppe i de nye og metodologisk korrekte undersøgelser både blandt tidligere raske og syge kvinder - og dertil kommer den øgede risiko for at udvikle brystkræft, som stoppede undersøgelsen endeligt.

Der er altså ikke noget i de undersøgelser, der nu er tilgængelige, der viser en positiv effekt af østrogenbehandling på hjerte-kar-sygdomme.

Denne viden var også tilgængelig, da Organon udsendte sin pjece i april måned.

Det samme gælder i forhold til en række andre sygdomme, bl.a. demenssygdommen Alzheimers sygdom, hvor der også har været postuleret effekt af østrogenbehandling.

Der er ikke tvivl om, at de kvinder, der får svære problemer med nattesved og deraf følgende søvnløshed samt generende hedestigninger i dagtimerne, har glæde af østrogenbehandling. Det er vigtigt, at en sådan behandling findes. Men det er en hel anden problematik end en forebyggende behandling.

Men også her er der ved at komme konkurrenter til østrogenbehandlingen. Bl.a. har det vist sig, at nogle af de stoffer (antiøstrogener), der er blevet brugt i behandlingen af kvinder med brystkræft, også hindrer hedestigninger. Selv om der her er tale om en gruppe stoffer, som skal undersøges meget bedre, end hvad der aktuelt er tilfældet, før man vil anbefale generel brug af disse, bruges de allerede i individuelle tilfælde. Det samme er tilfældet med hensyn til knogleskørhed (osteoporose), som er endnu en årsag til, at man har villet have, at alle kvinder skulle behandles med østrogen efter klimakteriet.

I forbindelse med osteoporosen sker der efter alt at dømme en forsinkelse af kalktabet på fem-seks år hos de kvinder, der behandles med østrogen. Kalktab ses som almindeligt aldersfænomen, men hos nogle specielt disponerede kvinder sker det med større hastighed efter klimakteriet. Men behandlingen med østrogen medfører altså næppe den langvarige effekt, som man ofte ser anført.

Dette har Sundhedsstyrelsen da også taget konsekvensen af og i stedet anbefalet kalk og D-vitamin i forebyggelsen af knogleskørhed. I de senere år er der tillige fremkommet nye medikamenter (bifosfonater), der fremmer knogleopbygningen i stedet for at hæmme den. Der er således ikke det store marked for hormonbehandling af knogleskørhed længere.

Efter at en række af de tidligere indikationer for østrogen er faldet bort, kan man godt forstå, at man søger at finde nye behandlingsområder. Det er derfor næppe uden grund, at man i en pjece som den, Organon nu sender ud, fokuserer på seksuelle vanskeligheder.

Men også andre potentielle behandlingsområder sniger sig ind i pjecen.

I mange år har vi hørt, at kvinder blev deprimerede i forbindelse med klimakteriet, og at dette kunne afhjælpes med østrogenbehandling. Dette på trods af at ingen undersøgelser har vist, at der hyppigere findes depressioner i klimakteriet end i andre aldre, faktisk er der færre. Og der er slet ikke påvist effekt af østrogen.

Nu er det i stedet angst, der sniger sig ind som behandlingsgrund. Det sker også i Organons pjece, hvor det anføres, at angst kan forsvinde med hormonbehandling.

Nu er der heller ikke påvist, at der er ophobning af angst i klimakteriet. Men selv om der havde været, så er det heller aldrig påvist, at hormonbehandling har effekt på angst. Til gengæld er der fokus på angst alle steder i samfundet i dag, så der er ingen tvivl om, at en del kvinder vil fristes til at lade sig behandle af denne grund.

Når nogle behov forsvinder, må der skabes nye for at fastholde indtjeningen, synes parolen at være, i hvert fald hos Organon, der i øvrigt har reklamesloganet 'Sundhed med Samvittighed'. Læg i øvrigt mærke til, hvordan ordet sundhed i tiltagende grad sniger sig ind i forhold til behandling.

Der er næppe tvivl om, at der til alle tider har været en angst hos mennesket for at blive hjælpeløs som gammel. Lægevidenskaben har på baggrund af nye videnskabelige landvindinger ofte fortalt os, at vi ikke behøver at have denne angst. Samtidig får vi til stadighed nye angstvoldende meldinger om forskellige former for uro i samfundet, der synes at øge det generelle angstniveau i befolkningen.

Det er her vigtigt at slå fast, at det først og fremmest er gode sociale forhold, der har gjort, at de fleste mennesker i den rige vestlige verden lever længere og stadig har et godt liv langt oppe i alderdommen. Sund levevis, mulighed for meningsfyldt arbejde og socialt netværk er andre vigtige faktorer, der har øget sundheden og dermed levealderen, ligesom der er udviklet en række gode behandlinger til mange sygdomme. Men alligevel slås der på angsten for at blive gammel i spørgsmålet om hormonbehandling og forebyggelse med hormoner.

Spørgsmålet om hormonbehandling er et område, der viser, hvor vigtigt det er, at der stilles store krav til dokumentation, inden stoffer bruges til forebyggelse, men også at der stadig sker en regulering af lægemidlerne og ikke bare en frigivelse af medicinske produkter, som en del politikere ønsker.

Det anføres ofte, at forbrugerne i dag er modne nok til selv at kunne træffe beslutninger om, hvorvidt de vil behandles eller ej, og selv er i stand til at søge oplysninger. Men østrogenbehandlingen er også et eksempel på, hvor uenige fagpersoner kan være både med og uden økonomiske interesser indblandet, hvor stor pressionen kan være, og hvor let man kan skabe behov for noget i befolkningen, der ikke nødvendigvis øger folkesundheden.

Der er derfor al mulig grund til at bevare ydmygheden, før man bruger medicin til forebyggelse af sygdomme, men også til at der stadig er en skarp samfundsmæssig kontrol af lægemidler og deres anvendelse.

Birgit Petersson er psykiater og lektor i medicinsk kvinde- og kønsforskning.

Denne artikel blev bragt som kronik i Politiken den 20. august 2002.
 
Læs mere
Læs rapporten omkring resultaterne fra Women's Health Inititiative
Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women

Lidt fra debatten
Hormone Replacement Study a Shock to the Medical System(kræver registrering)

Experts urge caution after HRT alert
KVINFO · Christians Brygge 3 · 1219 København K Tlf: 33 13 50 88 · Fax: 33 14 11 56 · E-mail: kvinfo@kvinfo.dk